SPAZIO RISERVATO AL PROTOCOLLO
(da non utilizzare)	

	SPAZIO RISERVATO AL BOLLO
Nota bene
Sulla presente domanda di contributo deve essere apposta obbligatoriamente una marca da bollo da € 16,00, avente data di emissione antecedente o contestuale a quella di sottoscrizione dell’istanza. La marca da bollo non è necessaria nel solo caso in cui si tratti di domanda di contributo presentata da soggetti esenti (DPR 26 ottobre 1972 n. 642 e successive modifiche e integrazioni). 
Indicare se l’imposta di bollo è assolta in modo virtuale	

Domanda di contributo
per la concessione di contributi per la ricerca clinica, traslazionale, di base, epidemiologica e organizzativa, di cui all’articolo 15, comma 2, lettera b), della legge regionale 17/2014 Modello A) di cui al Bando 2017.	Regione autonoma Friuli Venezia Giulia
Direzione centrale salute , integrazione
sociosanitaria, politiche sociali e famiglia 
Riva Nazario Sauro, 8
34124 Trieste
                                    PEC: salute@certregione.fvg.it
	
Il sottoscritto

Nome e Cognome	     	
nato/a a	     	
in data 	     	
residente in	     	     	     	     	     	
	(Via)	(n.)	(CAP)	(Comune di)	(Provincia di)	
telefono e/o cellulare	     	
e-mail/PEC	     	
In qualità di	 Legale rappresentante del soggetto proponente	
	 altra carica legittimata dallo Statuto/ordinamento del soggetto proponente	
	 Rettore (solo per le Università)	
	Dati del soggetto beneficiario	
Denominazione	     	
Natura giuridica	     	
codice fiscale e Partita IVA	     
	
indirizzo sede legale	     	     	     	     	     	
	(Via)	(n.)	(CAP)	(Comune di)	(Provincia di)	
telefono	     	
fax	     	
PEC/e-mail	     	pec      	
Responsabile scientifico/
	     	     	     	     	
	(Nome e Cognome)	(telefono)	(cellulare)	(e-mail)	
referente per l’iniziativa/ persona di contatto
persona di contatto	     	     	     	     	
ai sensi dell’articolo 4 del Regolamento, adottato con D.P.Reg. del 11novembre 2015, n. 0235/Pres., per la concessione di contributi per la ricerca clinica, traslazionale, di base, epidemiologica e organizzativa, di cui all’art. 15, comma 2, lettera b), della L.R. 17/2014, del Regolamento di modifica allo stesso, adottato con D.P.Reg. 7 giugno 2017 n. 0126/Pres. e del Bando pubblicato sul B.U.R. della Regione Autonoma Friuli Venezia Giulia n.      del           e con riferimento all’Area di intervento di seguito indicata 

	

	Aree di intervento (barrare la voce che interessa)	
Sicurezza alimentare e nutrizionale;	      	
Ambiente e salute/aspetti emergenti di impatto sulla salute collettiva;	     	
Standard di qualità e costi della prevenzione;	      	
Comunicazione nella promozione della salute;	      	
Patologie tempo dipendenti;	     	
Sicurezza dei pazienti;	      	
Appropriatezza assistenziale;	      	
Aderenza terapeutica;	      	
Valutazione di efficacia di un programma regionale sull’autismo basato sulla diagnosi precoce e sull’intervento Early Denver State Model (ESDM);	     	
Compliance del paziente nella patologia cronica;	     	
Valutazione dei bisogni sanitari e del loro soddisfacimento attraverso l’analisi di piccole comunità.	      	
	      	
	      	
	      	
	      	
	     	
	     	

CHIEDE	

	Descrizione sintetica dell’iniziativa proposta – Avviso pubblico Eventi	
Titolo del progetto e acronimo	     	
Descrizione sintetica e riassuntiva del Sintesi del progetto
(massimo 250 caratteri)

Il riassunto che viene qui richiesto verrà pubblicato, nel caso di concessione del contributo, sul sito internet della Regione FVG per le finalità di cui alla legge regionale 31 dicembre 2012, n. 27, articolo 12, commi da 26 a 41 (Amministrazione Aperta)	     	

PARTENARIATO	
	Denominazione (*)	Tipologia del Partner (*)
Es. ente pubblico, srl…	Indirizzo	Sito web	
1.	     	     	     	     	
2.	     	     	     	     	
3.	     	     	     	     	
4.	     	     	     	     	
5.	     	     	     	     	
...	     	     	     	     	
Partner Nazionali/Internazionali	Indirizzo	Sito web	
1.	     	     	     	     	
2.	     	     	     	     	
3.	     	     	     	     	
4.	     	     	     	     	
5.	     	     	     	     	
6.	     	     	     	     	
7.… 	     	     	     	

Coordinate bancarie del soggetto beneficiario	     	
Banca - filiale:	     	
IBAN	     	
Intestazione c/c	     	
Dichiara di esonerare codesta Amministrazione regionale e la tesoreria regionale da ogni responsabilità per errori in cui le medesime possano incorrere in conseguenza di inesatte indicazioni contenute nella presente istanza, e per effetto di mancata comunicazione nelle dovute forme di eventuali variazioni successive.

SI ALLEGANO:	
apporre una X accanto a ciascun documento allegato. Si ricorda che gli allegati elencati sono obbligatori, fatta eccezione per il documento di cui alla lettera f), da allegarsi solo nel caso in cui il sottoscrittore del progetto non coincida con il legale rappresentante del gestore.	
         a) elaborato progettuale (Mod. B – Allegato al Bando) sottoscritto dal legale rappresentante e dal responsabile scientifico	
         b) Budget complessivo di progetto (Mod. C - Allegato al Bando –)	
         c) Copia dell’accordo di partenariato stipulato tra i soggetti attuatori progettuali (mod. D – Allegato al Bando)	
         d) copia del documento di delega alla firma ove la domanda non sia sottoscritta dal legale rappresentante 	
         e) Copia del parere positivo del Comitato etico ove ricorra, oppure della richiesta di esame al Comitato Etico (da integrare con l’approvazione prima della formulazione della Graduatoria ed entro i termini posti dall’Amministrazione regionale)	
         f) dichiarazione ex art. 47 del DPR 445/2000 attestante l’entità e la provenienza degli altri contributi pubblici e privati eventualmente richiesti o ottenuti per la medesima finalità (mod. E – Allegato al Bando)	
         g) Curriculum vitae del Responsabile scientifico, sottoscritto dal medesimo anche al fine del trattamento dei dati personali	

      Il sottoscritto si impegna a predisporre la rendicontazione finanziaria e la relazione delle attività secondo gli Allegati al Bando	
    c) Rendicontazione finanziaria (Mod. F – Allegato al Bando)	
    d)  Relazione intermedia/finale delle attività (Mod. G – Allegato al Bando)	

Dichiara altresì di aver ricevuto l’informativa di cui all’articolo 13 del D.lgs. 196/2003 “Codice in materia di protezione dei dati personali” e di essere consapevole che i dati raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Luogo  e data __________________________
		
______________________                               _________________________________________________
 (Firma del legale rappresentante proponente il progetto o del soggetto munito dei poteri di firma)	

Mod. B
FORMULARIO 
PER LA PRESENTAZIONE DI UN PROGETTO
(La compilazione del formulario è obbligatoria in ogni sua parte)

1.	Titolo 
Indicare il titolo del progetto e l’acronimo (deve corrispondere a quello indicato nella domanda di contributo)	
Titolo	
Acronimo (eventuale):	

2.	Durata
Indicare se 1, 2 o 3 annualità (deve corrispondere a quello indicato nella domanda di contributo)	

1.	Identificazione delle criticità e opportunità  del Progetto
max 1000 caratteri	

1.	Strategia del Progetto 
Max. 2000 caratteri	

2.	Obiettivo generale del progetto 
Max. 250 caratteri	

3.	Obiettivi specifici del progetto
Max 1000 caratteri	

4.	Obiettivi intermedi previsti (per i progetti biennali al termine del primo anno e triennali– al termine del 18° mese)
.
Max. 1000 caratteri	

5.	Risultati attesi, indicatori e fonti di verifica (se del caso anche intermedi)

Obiettivo Specifico	
Risultato Atteso (max 500 caratteri)	
Indicatore di valutazione	
Fonte di Verifica	

				

6.	Quadro delle attività 
Fase progettuale (max. 1000 caratteri)	Durata
	Data prevista di inizio
 	Data prevista di fine	Soggetti coinvolti nella fase progettuale (soggetto beneficiario, partner)	

					

7.	Destinatari  
Chi beneficerà in vario modo della realizzazione del progetto
Max. 250 caratteri
Diretti	Indiretti	

8.	Trasferibilità della ricerca a livello regionale  
Descrivere gli elementi di trasferibilità della ricerca in termini di efficienza, efficacia operativa, economicità e qualità delle prestazioni
Max. i 1000 caratteri	

9.	Diffusione dei Risultati, trasferimento delle conoscenze
Max. 500 caratteri	

10.    Elementi di raccordo con la pianificazione e programmazione  regionale (in particolare ma non esclusivamente con il Piano Strategico della Regione 2014-2018, le Linee di Gestione del Servizio sanitario regionale, il Piano regionale della Prevenzione)
Max. 1000 caratteri	

Mod. C

1.	BUDGET COMPLESSIVO DEL PROGETTO (compilare per ogni annualità) ANNO: 201__	

SPESE ATTIVITÀ DEL
PROGETTO DISTINTE PER VOCE DI SPESA	SOGGETTO BENEFICIARIO CAPOFILA	PARTNER 
(denominazione)	
PARTNER 2
(denominazione)
	COSTO IMPUTATO A CONTRIBUTO REGIONE
FVG	COFINANZIAMENTO	TOTALE
GENERALE	
						Generale	
PERSONALE  (qualifica)	Ore uomo di impiego a progetto	
Costo orario	
Qualifica	Ore uomo di impiego a progetto	
Costo orario	
Qualifica	Ore uomo di impiego a progetto	
Costo orario	
Qualifica		PROPRIO 	Di altri cofinanzia-tori		
1.1														
1.2														
1.3														
1.4														
1.5														
														
MISSIONI E TRASFERTE	Località di missione	Previsione di spesa 	Località di missione	Previsione di spesa 	Località di missione	Previsione di spesa 					
2.1											
2.2											
	Località di missione	Previsione di spesa 	Località di missione	Previsione di spesa 	Località di missione	Previsione di spesa 	COSTO IMPUTATO A CONTRIBUTO REGIONE
FVG	PROPRIO 	Di altri cofinanzia-tori	TOTALE GENERALE	
2.3											
2.4											
											
PUBBLICAZIONI E DIFFUSIONE DEI RISULTATI	Oggetto della spesa 	Previsione di spesa	Oggetto della spesa 	Previsione di spesa	Oggetto della spesa 	Previsione di spesa				
3.1											
3.2											
3.3											
3.4											
…											
ELABORAZIONE E ANALISI DATI	Oggetto della spesa 	Previsione di spesa	Oggetto della spesa 	Previsione di spesa	Oggetto della spesa 	Previsione di spesa				
4.1										
4.2											
4.3										
										
ATTREZZATURE E EQUIPAGGIAMENTO
 (SPECIFICARE NUMERO E TIPOLOGIA)	Numero 	Tipologia	Previsione di spesa	Numero 	Tipologia	Previsione di spesa	Numero 	Tipologia	Previsione di spesa				
5.1														
5.2														
5.3														
5.4														
														
CONSUMABILI E RIFORNIMENTI (specificare)	Previsione di spesa	Previsione di spesa	Previsione di spesa				
6.1								
6.2								
6.3								
6.4									
							
SPESE GENERALI  (SPECIFICARE UTENZE, ATTIVITA’ DI SEGRETERIA, CANCELLERIA E SPESE POSTALI)	Previsione di spesa (metodo di calcolo utilizzato)	
Previsione di spesa (metodo di calcolo utilizzato)	
Previsione di spesa (metodo di calcolo utilizzato)		PROPRIO 	Di altri cofinanzia-tori		
7.1								
7.2								
7.3								
7.4								
								
TOTALE									*				**	

NOTE: 
- In caso di numero di partner in numero superiore  a due utilizzare ulteriore foglio, inserendo nella prima colonna in luogo del Soggetto beneficiario capofila il Partner con la relativa denominazione
- Arrotondare al secondo decimale

Mod. D - Accordo di partenariato 

ACCORDO DICOLLABORAZIONE
NELL’AMBITO DEL PROGETTO “………………………...”
TRA
 ________________________________________________ [inserire la ragione sociale/denominazione dell’Ente] _________________________________________________________________________________________________________
CF./P.IVA________________________________________________________________________________________________
con sede legale/operativa in Friuli Venezia Giulia 
a _______________________________________________________________________________________________________
nella persona del proprio legale rappresentante _______________________________________________________________
in qualità di Beneficiario Capofila del Partenariato
e

L’Ente/Società di diritto pubblico [inserire la ragione sociale/denominazione] _________________________________________________________________________________________________________
C.F/P.IVA________________________________________________________________________________________________
con sede legale/operativa in Friuli Venezia Giulia 
a _______________________________________________________________________________________________________
nella  persona del proprio legale rappresentante _______________________________________________________________
in qualità di Soggetto Partner 
[Ripetere per ogni Partner]

PREMESSO CHE
- la Regione Friuli Venezia Giulia ha pubblicato sul Bollettino Ufficiale  n.  ….. del ……….il Bando per la concessione di contributi per la ricerca operativa clinica, traslazionale, di base, epidemiologica e organizzativa exArt. 20, comma 25, della legge regionale 20/2015 (di seguito Bando);
- ai sensi dell’articolo 2 del regolamento emanato con decreto del Presidente della Regione n. 235/Pres. del 11 novembre 2015, come modificato con decreto del Presidente della Regione n. 0126/Pres. del 7 giugno 2017 (di seguito Regolamento), i soggetti beneficiari di tali contributi sono i soggetti pubblici del Friuli Venezia Giulia operanti nel territorio regionale nel campo della ricerca sanitaria o di interesse sanitario, compresi gli Enti del Servizio sanitario regionale, le Università degli studi del Friuli Venezia Giulia, la Scuola internazionale superiore di studi avanzati (SISSA) di Trieste e gli Enti ed Istituti scientifici di ricerca presenti nel territorio regionale;
- qualora al progetto partecipino più soggetti, la domanda è presentata dal beneficiario capofila e i partner devono stipulare un accordo con i contenuti minimi obbligatori di cui all’art.3, comma 4 del Bando
tutto ciò premesso e considerato, tra le Parti, si sottoscrive il seguente 

ACCORDO DI COLLABORAZIONE
Articolo 1 - Finalità e oggetto della collaborazione
Le Parti dichiarano di essere in possesso dei requisiti generali di ammissibilità previsti per la partecipazione al Bando e si impegnano a costituire il partenariato oggetto del presente accordo, al fine di realizzare il progetto dal titolo “………”, afferente all’area di interesse regionale “………………………………” assicurando la massima collaborazione nel rispetto di quanto previsto nel Regolamento e nel relativo Bando.

Articolo 2  – Durata dell’Accordo
Il presente Accordo è efficace dalla data di sottoscrizione sino alla definitiva chiusura delle verifiche sulla rendicontazione dell’attività progettuale, o comunque fintanto che sussisteranno pendenze tra le Parti e/o con l’Amministrazione regionale. 
Le parti danno atto che il progetto ha durata di ……………… mesi.

.Articolo 3  – Compiti del Beneficiario Capofila
Le Parti individuano quale Beneficiario Capofila del Partenariato il/la _________________________________________[indicare ragione sociale/denominazione] al/alla quale sono affidati i seguenti compiti e responsabilità:
a) ottemperare agli oneri procedurali stabiliti dal Regolamento e dal Bando relativi alla presentazione della domanda e dell’eventuale documentazione integrativa, in particolare alle verifiche preventive dei requisiti previsti dal Bando .
b) comunicare formalmente all’Amministrazione regionale l’accettazione del contributo assegnato e la data di avvio dell’attività condivisa con i Partner.
c) provvedere alla raccolta, alla verifica e all’invio della rendicontazione all’Amministrazione regionale nei termini previsti;
d) coordinare e sovraintendere le attività dei singoli partner nella realizzazione del progetto, secondo quanto previsto nel progetto esecutivo, interfacciandosi con l’Amministrazione regionale per ogni adempimento amministrativo, ivi comprese eventuali richieste di variazione progettuale – anche nella composizione del partenariato - e proroga dei termini progettuali o chiarimenti in ordine all’utilizzo dei fondi ;
e) trasferire ai singoli partner, successivamente alla riscossione, le somme erogate dalla Regione a titolo di contributo sulla base delle spese sostenute;
f) conservare e rendere disponibile, per le ispezioni e i controlli effettuati dall’Amministrazione regionale, la documentazione procedurale e finanziaria relativa alla gestione progettuale effettuata con l’impiego del contributo concesso. In tale documentazione vanno ricomprese anche le copie della documentazione dei partner. 

Articolo 4  – Compiti dei Partner
Ai Partner indicati nel presente Accordo, sono affidati i seguenti compiti:
a) svolgere la parte di Progetto assegnata secondo le modalità e i termini in esso indicati; 
b) elaborare e fornire al Beneficiario capofila le relazioni sullo stato di avanzamento delle attività e il rendiconto delle spese sostenute, in modo da consentire la trasmissione dei dati relativi all’Amministrazione regionale entro i termini prescritti;
c) impegnarsi a cofinanziare  il Progetto, per la parte non coperta dal contributo regionale secondo quanto di seguito indicato:  
PARTNER A ………………………………………………………;
PARTNER B ………………………………………………………. (aggiungere ulteriori partner).
Le spese ammissibili, sostenute da ciascuno dei Partner, dovranno essere imputate alle sole voci previste dal Regolamento, secondo il piano finanziario presentato. Eventuali richieste di rimodulazione e chiarimento dovranno essere rappresentate al Beneficiario capofila che le trasmetterà all’Amministrazione regionale.

Articolo 5  - Proprietà dei risultati
La proprietà degli studi, dei prodotti e delle metodologie sviluppati nell’ambito del progetto è disciplinata dalla normativa vigente in materia.
Qualora sorgano diritti di proprietà intellettuale, saranno rispettate le condizioni di cui all’articolo 13 del Bando. In particolare per il progetto oggetto del presente accordo si rientra nella seguente previsione di cui all’articolo. 7 del Bando:
_________________________________________________________________________________________________________
Nel caso in cui il Beneficiario Capofila intenda trasferire ad altri soggetti diversi dai partner qualsiasi diritto, anche parziale, derivante dai risultati del progetto, deve farne esplicita richiesta alla Regione. 
Qualsiasi documento o prodotto, ivi comprese eventuali pubblicazioni scientifiche inerenti al progetto devono contenere l’indicazione che gli stessi sono stati ottenuti con il finanziamento regionale. Le Parti sono  consapevoli che l’Amministrazione regione applicherà una decurtazione del 5 per cento del contributo qualora, a seguito di verifica risulti non attuata la presente disposizione.

Articolo 6 – Responsabilità solidale
Le parti prendono atto che con la loro adesione al presente Accordo assumono responsabilità solidale nei confronti della Amministrazione regionale in caso di inadempimento alle obbligazioni derivanti dall’esecuzione del progetto.

Articolo 7  - Riservatezza
Le parti assicurano la riservatezza dei dati e la protezione della privacy di eventuali soggetti coinvolti, secondo la normativa vigente e nelle modalità definite nel progetto.
Le parti adottano appropriate misure di sicurezza a differenti livelli: protezione dei dati e riservatezza; consenso informato scritto.
Tutta la documentazione e le informazioni di carattere tecnico e metodologico, fornite da uno dei partner attuatori ad un altro, dovranno essere considerate da quest'ultimo di carattere confidenziale. Esse non potranno essere utilizzate, per scopi diversi da quelli per i quali sono state fornite, senza una preventiva autorizzazione scritta dal soggetto che le ha fornite.
Le Parti si impegnano inoltre a porre in essere ogni attività e/o azione volta ad impedire che dette informazioni, dati e/o documentazioni possano in qualche modo essere acquisite dai terzi riconoscendone sin d’ora la piena proprietà ed esclusiva disponibilità del soggetto che le ha rilasciate, anche per quanto attiene a tutti i profili di proprietà intellettuale ad esse relativi.
L’obbligo della riservatezza non si applica alle informazioni: che le Parti divulgatrici già detengono al momento della definizione del presente Accordo, che sono di pubblico dominio, che le Parti ricevono in modo legittimo da terze parti senza essere soggette all’obbligo di riservatezza, che le Parti divulgatrici sviluppano o hanno sviluppato in modo autonomo al di fuori del presente Accordo, che sono state esplicitamente esentate dall’obbligo di riservatezza dalla Parte che le comunica, quando l’obbligo di divulgazione è previsto dalla legge.
La divulgazione di informazioni confidenziali trasmessa in forma verbale dovrà essere trascritta, entro 30 (trenta) giorni, in un documento che ne attesti la confidenzialità e che ne precisi la data di divulgazione.
Gli obblighi di riservatezza decorrono dalla sottoscrizione del presente Accordo e restano validi per tutta la durata dello stesso.

Art. 8  Tracciabilità dei flussi finanziari
Le parti si impegnano all’osservanza, per quanto di rispettiva competenza e over ricorra, delle disposizioni inerenti la tracciabilità dei flussi finanziari contenute nell’articolo 3 della legge 13 agosto 2010, n. 136 e successive modificazioni.

Articolo 9 – Legge applicabile e controversie
Il presente accordo sarà disciplinato, oltre che dalle disposizioni di legge vigenti nell’ordinamento giuridico italiano in materia, anche riferibili a regolamenti/direttive dell’Unione Europea, dalle disposizioni qui contenute, dalla legge regionale 20 marzo 2000,n. 7, dal Regolamento ai sensi dell’art. 20, comma 25, della Legge Regionale 6 agosto 2015, n. 20 per la ricerca clinica, traslazionale, di base, epidemiologica e organizzativa, di cui all’art. 15, comma 2, lettera b) della L.R. 17/2014.
Tutte le controversie che dovessero insorgere in relazione al presente Accordo, comprese quelle inerenti alla sua validità, interpretazione, esecuzione e risoluzione, che non sia possibile ricomporre in via amichevole, saranno devolute alla competenza esclusiva del Foro di ………………….

Letto, approvato e sottoscritto digitalmente
Mod. I Dichiarazione l’entità e la provenienza degli altri finanziamenti, di fonte pubblica o privata, eventualmente ottenuti per la medesima iniziativa
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’ 
(su carta intestata dell’Ente)

Oggetto: Regolamento emanato ai sensi dell’articolo 20, comma 25, della legge regionale 6 agosto 2015, n. 20, per la concessione di contributi per la ricerca clinica, traslazionale, di base, epidemiologica e organizzativa, di cui all’articolo 15, comma 2, lettera b), della legge regionale 17/2014. Bando (annualità……)

DA VALERE PER LA PUBBLICA AMMINISTRAZIONE O PER GESTORI DI ESERCIZI, SERVIZI PUBBLICI E DI PRIVATI	
esente dall’imposta di bollo ai sensi dell’art. 37 del medesimo DPR
(Ai sensi dell’art. 47 del DPR n. 445 del 28 dicembre 2000, “Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa” e ss.mm.ii.)
Il/la sottoscritto/a……………………………………………………………………………...nato/a 
…………………………………………………….il ……………………………..e residente a……………………………………, in qualità di legale rappresentante della ______________________________________________________, consapevole della responsabilità penale sanzionata a norma dell’art. 76 del DPR 28.12.2000 n. 445 e della condizione disposta dall’art.75 del DPR sopraccitato, inerente alla decadenza dai benefici prodotti sulla base di dichiarazioni non veritiere;
DICHIARA
sotto la sua responsabilità che per il progetto denominato  ___________________________________(ACRONIMO)      è/sono stato/i concesso/i e/o richiesto/i - il/i seguente/i finanziamento/i:

di- euro::::::::::::::::::::::::::::::::::::  ; da parte del seguente ente finanziatore: :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::norma di riferimento per il finanziamento ::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::.
- 
Sarà cura del sottoscritto comunicare l’accoglimento dell’istanza di finanziamento e l’entità del finanziamento ottenuto di cui sopra ai competenti uffici regionali, prendendo atto che l’importo ricevuto porterà alla diminuzione del contributo regionale concesso ai sensi della norma in oggetto. 

Dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti dell’art.11 della D.Leg.vo 30.06.2003, n. 196, che i dati personali riportati saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. 	
                              ,lì_____________________ 
Il Dichiarante
___________________________ 
costituisce violazione dei doveri d’Ufficio la mancata accettazione della dichiarazione sostitutiva nei casi in cui le norme di legge o di regolamento ne consentono la presentazione in luogo della produzione di atti di notorietà (art. 74 DPR n.445 del 28.12.00)	
ai sensi dell’art.38 DPR 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta o inviata insieme alla fotocopia, non autenticata di un documento di identità del dichiarante all’Ufficio competente via fax, tramite un incaricato oppure a mezzo posta.	

Mod. G 

RENDICONTAZIONE (su carta intestata del Soggetto beneficiario)
Elenco riepilogativo pezze giustificative 

VOCE DI SPESA )con descrizione analitica – es. nome attrezzatura , missione – con luogo di missione, denominazione materiale consumabile, contratto di collaborazione con XX, incarico di lavoro autonomo a XX	PEZZA GIUSTIFICATIVA 
Tipo (es. fattura, ricevuta fiscale,), emittente, data , importo 
In caso di personale in collaborazione cedolino paga ed F24, entrambi con indicazione del mese di riferimento	Di cui 
IVA recuperabile 	 - Ordine di pagamento – per enti pubblici -del quale indicare numero, data, importo e data quietanza
- modalità di pagamento (es. bonifico, assegno circolare) con estremi	COEFFICIENTE DI AMMORTAMENTO APPLICATO PER LE ATTREZZATURE (norma o regolamento di riferimento per l’Ente)	Giornate di utilizzo sulle quali è applicato il coefficiente ( da data disponibilità del bene a fine progetto)
	IMPORTO A TITOLO DI AMMORTA-MENTO	Totale 	DI CUI IMPORTO A CARICO DEL CONTRI-BUTO REGIONALE	DI CUI
IMPORTO A TITOLO DI COFINAN-ZIAMENTO	

										

										

										

										

										

										

										

										

										
										
TOTALE				

Mod. H

RELAZIONE INTERMEDIA/FINALE DELLE ATTIVITA’ (su carta intestata del soggetto beneficiario)

Obiettivo generale (SOLO Relazione finale)
Descrivere come l’obiettivo generale di progetto sia stato raggiunto.
Compilare la parte sottostante non superando i 2000 caratteri	

	

Obiettivi specifici (SOLO Relazione finale)
Descrivere come gli obiettivi specifici sia siano raggiunti.
Compilare la parte sottostante non superando i 2000 caratteri	

	

Obiettivi intermedi raggiunti (Relazione intermedia)
Descrivere come sono stati raggiunti gli obiettivi intermedi
Compilare la parte sottostante non superando i 2000 caratteri	

	

Risultati raggiunti nello stadio intermedio/finale di avanzamento progettuale, indicatori e fonti di verifica
Obiettivo Specifico	Risultato Raggiunto (non superare i 1000 caratteri)	Indicatore di valutazione	Fonte di Verifica	
1.	
			
2.	
			
3.	
			
4.	

Quadro delle attività svolte (dal tempo zero a scadenza intermedia/da scadenza intermedia a fine progetto) – cancellare dizione che non interessa
Descrivere sinteticamente i contenuti delle attività progettuali svolte, indicando la durata ed i soggetti coinvolti nell’implementazione
Compilare per ogni fase progettuale  non superando 1000 caratteri per fase	
Fase progettuale	Data prevista di inizio	Data prevista di fine	Attività svolta (non superare 1000 caratteri )	Eventuali criticità riscontrate (non superare 1000 caratteri)	Soggetti coinvolti nella fase progettuale	
I	

				Soggetto beneficiario:
Partner:
	
II					Soggetto beneficiario:
Partner:
	
III					Soggetto beneficiario:
Partner:
	
IV					Soggetto beneficiario:
Partner:
	
V					Soggetto beneficiario:
Partner:
	
VI					Soggetto beneficiario:
Partner:

Diffusione dei Risultati, trasferimento delle conoscenze 
Descrivere come la ricerca è stata divulgata e con quali mezzi 
Compilare la parte sottostante non superando i 2000 caratteri	

	

Trasferibilità dei risultati e sostenibilità (SOLO relazione finale)
Descrivere come i risultati siano trasferibili e le caratteristiche di  sostenibilità del progetto 
Compilare la parte sottostante non superando i 3000 caratteri