Mod. A

Marca
da
bollo

Regione autonoma Friuli Venezia Giulia
Direzione centrale salute , integrazione sociosanitaria, politiche sociali e famiglia 
Riva Nazario Sauro, 8
34124 Trieste
                                    PEC: salute@certregione.fvg.it

Domanda di contributo
per la concessone di contributi per la ricerca clinica, traslazionale, di base, epidemiologica e organizzativa, di cui all’articolo 15, comma 2, lettera b), della legge regionale 17/2014

Il sottoscritto
Nome e cognome	

in qualità di 
Legale rappresentante/soggetto con mandato e poteri di firma 	

dell’ente Capofila
Indicare la denominazione o ragione sociale	
	
Codice Fiscale/Partita IVA:
Indicare il codice 	

con sede nella Regione Friuli Venezia Giulia
Inserire tipologia di sede (legale o operativa) e indirizzo completo	
sede	
indirizzo	
Telefono	Fax	e-mail	

Chiede

ai sensi dell’articolo 4 del Regolamento, emanato con D.P.Reg. n. 0235/Pres. del 11.11.2015, per la concessione di contributi per la ricerca clinica, traslazionale, di base, epidemiologica e organizzativa, di cui all’articolo 15, comma 2, lettera b), della legge regionale 17/2014 e del Bando pubblicato …….
la concessione di un contributo dell’ammontare di euro________________________ per il progetto di durata (*)

Indicare se annuale, biennale o triennale(*)	

Indicare il contributo richiesto e il costo totale previsto distintamente per ogni annualità	
	Contributo richiesto	Costo previsto	
Anno 1	Euro		
Anno 2	Euro		
Anno 3	Euro		

dal titolo
Indicare il titolo del progetto e l’acronimo	
	
ACRONIMO (eventuale)	

che sarà realizzato dal soggetto proponente di cui sopra in partenariato con
	Denominazione (*)	Tipologia del Partner (*)	Indirizzo	Telefono	e-mail	
1.						
2.						
3.						
4.						
5.						
...						
Partner Nazionali/Internazionali 	Indirizzo	Telefono	e-mail	
	Denominazione 	Tipologia del Partner 				
1.						
2.						
3.						
4.						
5.						
6.						
…						

Coordinate bancarie del proponente
Indicare Istituto bancario e IBAN	
Banca - filiale:	
IBAN	
Intestazione c/c	
Dichiara di esonerare codesta Amministrazione regionale e la tesoreria regionale da ogni responsabilità per errori in cui le medesime possano incorrere in conseguenza di inesatte indicazioni contenute nella presente istanza, e per effetto di mancata comunicazione nelle dovute forme di eventuali variazioni successive.
Responsabile scientifico della ricerca
Indicare il nominativo del referente per il progetto ed il relativo recapito	
Nominativo:	
Tel	Fax	
e-mail	
Referente amministrativo per la ricerca
Indicare il nominativo del referente per il progetto ed il relativo recapito	
Nominativo:	
Tel	Fax	
e-mail	

Si allegano:
apporre una X accanto a ciascun documento allegato. Si ricorda che gli allegati elencati sono obbligatori, fatta eccezione per il documento di cui alla lettera f), da allegarsi solo nel caso in cui il sottoscrittore del progetto non coincida con il legale rappresentante del gestore.	
    a) elaborato progettuale (Mod. B – Allegato al presente Bando) sottoscritto dal legale rappresentante e dal responsabile scientifico	
    b) Budget complessivo di progetto (Mod. C - Allegato al presente Bando –)	
    c) Rendicontazione (Mod. D – Allegato al presente Bando)	
    d)  Relazione intermedia delle attività (Mod. E – Allegato al presente Bando)	
    c) Copia dell’accordo di partenariato stipulato tra i soggetti attuatori progettuali	
    d) copia del documento di delega alla firma ove la domanda non sia sottoscritta dal legale rappresentante	
    e) Copia del parere positivo del Comitato etico ove ricorra	
    f) dichiarazione ex art. 47 del DPR 445/2000 attestante l’entità e la provenienza degli altri contributi pubblici e privati eventualmente ottenuti per la medesima finalità	
    g) Curriculum vitae del Responsabile scientifico	

Il sottoscritto dichiara altresì di aver ricevuto l’informativa di cui all’articolo 13 del D.lgs. 196/2003 “Codice in materia di protezione dei dati personali” e di essere consapevole che i dati raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

(Luogo), 		(Data) 	,  il 
Timbro e firma del legale rappresentante proponente il progetto o del soggetto munito dei poteri di firma

Mod. B
FORMULARIO 
PER LA PRESENTAZIONE DI UN PROGETTO
(La compilazione del formulario è obbligatoria in ogni sua parte)

A.	INFORMAZIONI GENERALI

1.	Titolo 
Indicare il titolo del progetto e l’acronimo (deve corrispondere a quello indicato nella domanda di contributo)	
	
Acronimo (eventuale):	

2.	Durata
Indicare se 1, 2 o 3 annualità (deve corrispondere a quello indicato nella domanda di contributo)	

B.	CONTESTO DI PARTENZA

1.	Identificazione delle criticità e opportunità  del Progetto
Descrivere in maniera sintetica le criticità e opportunità alla base del progetto 
Compilare la parte sottostante non superando i 1000 caratteri	

	
C.	QUADRO LOGICO

1.	Strategia del Progetto 
Descrivere in maniera sintetica la strategia che orienta lo sviluppo progettuale 
Compilare la parte sottostante non superando i 1000 caratteri	

	

2.	Obiettivo generale del progetto 
Descrivere l’obiettivo generale del progetto da raggiungere a conclusione dello stesso.
Compilare la parte sottostante non superando i 250 caratteri	

	

3.	Obiettivi specifici del progetto
Descrivere gli obiettivi specifici del progetto da raggiungere a conclusione dello stesso.
Compilare la parte sottostante non superando i 1000 caratteri	
1)	

2)	

3)	

4)	

5)	

	

4.	Obiettivi intermedi previsti (per i progetti biennali e triennali– al termine del primo anno)
Descrivere gli obiettivi intermedi del progetto da raggiungere al termine del primo anno.
Compilare la parte sottostante non superando i 1000 caratteri	
1)	

2)	

3)	

4)	

5)	

5.	Risultati attesi, indicatori e fonti di verifica

Obiettivo Specifico	
Risultato Atteso	
Indicatore di valutazione	
Fonte di Verifica	
1.	
			
2.	
			
3.	
			
4.	
			
... 	

6.	Quadro delle attività 
Descrivere sinteticamente i contenuti delle attività progettuali intermedie, indicando la durata ed i soggetti coinvolti nell’implementazione
Compilare per ogni fase progettuale  non superando i 1000 caratteri	
	Fase progettuale	Durata
	Data prevista di inizio
 	Data prevista di fine	Soggetti coinvolti nella fase progettuale	
I	

				Proponente:
Partners:
	
II					Proponente:
Partners:
	
III					Proponente:
Partners:
	
IV					Proponente:
Partners:
	
V					Proponente:
Partners:
	
VI					Proponente:
Partners:

7.	Destinatari  
Evidenziare le persone fisiche e giuridiche che potranno beneficiare in vario modo della realizzazione del progetto
Compilare la parte sottostante non superando i 500 caratteri
Diretti	Indiretti	

		

8.	Trasferibilità della ricerca a livello regionale  
Descrivere gli elementi di trasferibilità della ricerca in termini di efficienza, efficacia operativa, economicità e qualità delle prestazioni
Compilare la parte sottostante non superando i 1500 caratteri	

	

9.	Diffusione dei Risultati, trasferimento delle conoscenze
Descrivere come la ricerca sarà divulgata e con quali mezzi 
Compilare la parte sottostante non superando i 1000 caratteri	

	

10.    Elementi di raccordo con la pianificazione e programmazione  regionale 
Descrivere come la ricerca si raccorda con la pianificazione e programmazione  regionale (in particolare ma non esclusivamente con il Piano Strategico della Regione 2014-2018, le Linee di Gestione del Servizio sanitario regionale, il Piano regionale della Prevenzione)
Compilare la parte sottostante non superando i 1000 caratteri	

	

Mod. C

1.	BUDGET COMPLESSIVO DEL PROGETTO (compilare per ogni annualità) ANNO: 201__	

SPESE ATTIVITÀ DEL
PROGETTO DISTINTE PER VOCE DI SPESA	CAPOFILA	PARTNER 2	PARTNER 3	COSTO IMPUTATO A CONTRIBUTO REGIONE
FVG	COFINANZIAMENTO	TOTALE
GENERALE	
						Generale	
PERSONALE 	Ore uomo di impiego a progetto	
Costo orario	
Qualifica	Ore uomo di impiego a progetto	
Costo orario	
Qualifica	Ore uomo di impiego a progetto	
Costo orario	
Qualifica		PROPRIO 	Di altri cofinanzia-tori		
1.1														
1.2														
1.3														
1.4														
1.5														
…														
MISSIONI E TRASFERTE	Località di missione	Previsione di spesa 	Località di missione	Previsione di spesa 	Località di missione	Previsione di spesa 					
2.1											
2.2											
	Località di missione	Previsione di spesa 	Località di missione	Previsione di spesa 	Località di missione	Previsione di spesa 	COSTO IMPUTATO A CONTRIBUTO REGIONE
FVG	PROPRIO 	Di altri cofinanzia-tori	TOTALE GENERALE	
2.3											
2.4											
											
PUBBLICAZIONI E DIFFUSIONE DEI RISULTATI	Oggetto della spesa 	Previsione di spesa	Oggetto della spesa 	Previsione di spesa	Oggetto della spesa 	Previsione di spesa				
3.1											
3.2											
3.3											
3.4											
…											
ELABORAZIONE E ANALISI DATI	Oggetto della spesa 	Previsione di spesa	Oggetto della spesa 	Previsione di spesa	Oggetto della spesa 	Previsione di spesa				
4.1										
4.2											
4.3										
ELABORAZIONE E ANALISI DATI	Oggetto della spesa 	Previsione di spesa	Oggetto della spesa 	Previsione di spesa	Oggetto della spesa 	Previsione di spesa	COSTO IMPUTATO A CONTRIBUTO REGIONE
FVG	PROPRIO 	Di altri cofinanzia-tori	TOTALE GENERALE	
…														
ATTREZZATURE E EQUIPAGGIAMENTO
 (SPECIFICARE NUMERO E TIPOLOGIA)	Numero 	Tipologia	Previsione di spesa	Numero 	Tipologia	Previsione di spesa	Numero 	Tipologia	Previsione di spesa				
5.1														
5.2														
5.3														
5.4														
CONSUMABILI E RIFORNIMENTI (specificare)	Previsione di spesa	Previsione di spesa	Previsione di spesa				
6.1								
6.2								
6.3								
6.4									
							
SPESE GENERALI  (SPECIFICARE UTENZE, ATTIVITA’ DI SEGRETERIA, CANCELLERIA E SPESE POSTALI)	Previsione di spesa	
Previsione di spesa	
Previsione di spesa		PROPRIO 	Di altri cofinanzia-tori		
7.1								
7.2								
7.3								
7.4								
								
TOTALE									*				**	

Data					
		Firma e timbro
del Proponente 

		

Mod. D 

RENDICONTAZIONE
Elenco riepilogativo pezze giustificative 

VOCE DI SPESA )con descrizione analitica – es. nome attrezzatura , missione, denominazione materiale consumabile, attrezzatura acquisita	PEZZA GIUSTIFICATIVA 
Tipo (es. fattura, ricevuta fiscale,), emittente, data , importo	Eventuale IVA recuperabile di cui alla pezza giustificativa	Modalità (es. bonifico) e Titolo di pagamento (del quale indicare numero, data, importo e data quietanza)	COEFFICIENTE DI AMMORTAMENTO APPLICATO PER LE ATTREZZATURE	Giornate di utilizzo sulle quali è applicato il coefficiente
	IMPORTO A TITOLO DI AMMORTA-MENTO	Totale 	IMPORTO A CARICO DEL CONTRI-BUTO REGIONALE	IMPORTO A TITOLO DI COFINAN-ZIAMENTO	

										

										

										

										

										

										

										

										

										

Firma e timbro
del Proponente

Mod. E

RELAZIONE INTERMEDIA DELLE ATTIVITA’

Obiettivi intermedi raggiunti
Descrivere gli obiettivi del progetto raggiunti nello stadio intermedio di avanzamento progettuale.
Compilare la parte sottostante non superando i 500 caratteri per obiettivo	
1)	

2)	

3)	

4)	

5)	

Risultati già raggiunti nello stadio intermedio di avanzamento progettuale, indicatori e fonti di verifica

Obiettivo Specifico	
Risultato Raggiunto	
Indicatore di valutazione	
Fonte di Verifica	
1.	
			
2.	
			
3.	
			
4.	

Quadro delle attività svolte
Descrivere sinteticamente i contenuti delle attività progettuali intermedie svolte, indicando la durata ed i soggetti coinvolti nell’implementazione
Compilare per ogni fase progettuale  non superando 1000 caratteri per fase	
Fase progettuale	Data prevista di inizio	Data prevista di fine	Attività svolta	Eventuali criticità riscontrate	Soggetti coinvolti nella fase progettuale	
I	

				Proponente:
Partners:
	
II					Proponente:
Partners:
	
III					Proponente:
Partners:
	
IV					Proponente:
Partners:
	
V					Proponente:
Partners:
	
VI					Proponente:
Partners:

Eventuale  diffusione dei Risultati, trasferimento delle conoscenze già svolti
Descrivere come la ricerca è stata già divulgata e con quali mezzi 
Compilare la parte sottostante non superando i 1000 caratteri	

	

Firma e timbro
del Proponente
_________________________________________